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O que é sinistralidade para Operadoras de Saúde?

por 24 de janeiro de 2020 Sem categoria

No Brasil, nos últimos anos nunca se falou tanto no termo sinistralidade, o termo não é nenhuma novidade para dia a dia das Operadoras de Saúde, por se tratar de um fator muito importante para manutenção dos benefícios de um plano de saúde. 

O órgão de regulamentação do setor de saúde suplementar é a Agência Nacional de Saúde (ANS), e foi criado por meio da lei 9.961/004, sendo uma autoridade sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde para normatização, fiscalização e controle para garantir a assistência suplementar à saúde. 

No que se refere a sinistralidade, em linhas gerais é o índice resultante da divisão entre as despesas com atendimento à saúde dos beneficiários (custos de consultas, exames, terapias, internações, atendimentos em PS e etc) pelas receitas com contraprestações (mensalidades) em um determinado período.

Normalmente a medida é feita com base nos últimos 12 meses considerando a última competência de custos/despesas disponíveis. 

Para entender melhor esse aspecto, neste post abordaremos o grande objetivo das operadoras de saúde em tentar reduzir esta métrica de forma eficiente e prolongada, contribuindo para reduzir custo e entregar mais saúde. 

Por que as operadoras e empresas devem unir-se para controle da sinistralidade?

Para as operadoras os contratos coletivos empresariais representam cerca de 70% do total de clientes da carteira, por este motivo o fortalecimento da comunicação e parceria auxilia no controle de risco, visto que quanto mais tempo a empresa permanece com a mesma operadora, mais a operadora conhece seu perfil, facilitando a gestão de risco e ações de saúde em conformidade às suas peculiaridades e características.

Já as empresas, seguindo estas premissas, conseguem apoio das operadoras para implantação de ações de gerenciamento de saúde, no qual impactam em reduções de utilizações desnecessárias além de permitir melhorar as práticas internas de administração dos benefícios de saúde. Como resultado encontramos melhor equilíbrio na relação de receitas e despesas, ou seja, menor sinistralidade que resulta em menores reajustes.

É oportuno ressaltar que esta relação depende muito da estrutura operacional e de gestão da operadora, assim como o envolvimento e investimento da empresa nas questões de saúde. De fato atualmente existe um envolvimento maior das partes frente aos desafios do mercado tanto das operadoras na manutenção de seus clientes como das empresas em conseguir regular a constante subida de preços dos planos de saúde.

O reflexo do plano de saúde nas empresas?

O plano de saúde empresarial é um dos principais benefícios ofertados pelas empresas aos seus colaboradores, além de demonstrar o quanto a companhia está preocupada com saúde dos colaboradores, 74,6% dos brasileiros entendem o convênio médico como um item de motivação para o trabalho.

Quais são as variáveis que impactam sinistralidade?

Em síntese, o tema gestão de risco é parte crucial do impacto na sinistralidade, no qual busca e/ou possibilita reduzir, ou até eliminar “crises” através da informação antecipada dos custos que normalmente surgem inesperadamente. 

Os riscos podem ser:

  • Risco de Gestão: Tem relação as falhas de processos e planejamento;
  • Risco Atuarial: Risco de má precificação e alterações de perfil de usuários (aumento de custos assistenciais, utilização do plano de saúde em sí);
  • Riscos operacionais: Falhas gerenciais/controles, erros humanos, fraudes;
  • Riscos externos: Mercado, alteração de legislação e etc;

Como é feito o cálculo da sinistralidade?

Agora que você entendeu o conceito de sinistralidade do plano de saúde e forma a evitar que a sinistralidade cause prejuízo, é importante compreender como funciona o cálculo.

O que geralmente é calculado?

  • Sinistralidade = (Despesa Assistencial − Coparticipação / Receitas Líquidas do Plano) ∗ 100 (A multiplicação por 100 é apenas para transformar o índice em percentual). 
  • Despesa Assistencial: É a soma de todas as despesas assistenciais no período com prestadores, fornecedores de serviços em saúde, reembolso, ressarcimento ao SUS e processos judiciais dessa natureza.
  • Coparticipação: É a soma de todos os valores de coparticipação do período.
  • Receitas Líquidas do Plano: É soma de todos os valores de contraprestações do período.

Fez sentido para sua operadora? Se quiser se aprofundar no tema, recomendamos a leitura na íntegra do artigo como criar uma cultura Data-Driven na Saúde

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