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Por que é importante a gestão de custos assistenciais para operadoras?

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Reduzir custos assistenciais é uma das principais tarefas para a sustentabilidade dos planos de saúde no Brasil. Segundo dados da ANS, o setor perdeu, em três anos, 3 milhões de clientes. Em decorrência disso, 100 planos de saúde acabará sendo descontinuados.

A crise econômica é apontada como a principal causa. De um lado, consumidores não conseguem arcar com despesas e reajustes dos planos. De outro, empresas culpam a alta do dólar e temem pela continuidade do negócio. Alia-se a isso a pressão de novas tecnologias, judicialização, modelos atuais de assistência e de pagamento. Portanto, este cenário impacta diretamente na sustentabilidade dos planos de saúde.

A lógica básica de um plano de saúde é a de mutualismo: uns pagam mais e utilizam menos, enquanto outros pagam menos e utilizam mais. Todavia, nos últimos anos, a conta não tem fechado. O envelhecimento da população e utilização desnecessária em curto espaço de tempo,  contribui para custos assistenciais a patamares muito elevados. Em contrapartida, os reajustes regulamentados pela ANS não acompanham esse movimento. Mesmo quando possíveis, representam um valor maior do que muitas famílias e empresas conseguem pagar.

Não se trata apenas disso. Como visto no post sobre pacientes crônicos, no estudo realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) “estima-se que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos das operadoras de saúde do País com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente.”

Se trata de um problema comum encontrado na saúde suplementar, porém, não é único ofensor de custos assistenciais. Repetições desnecessárias de exames em um curto período, permanência em leitos por mais tempo, modelo de remuneração, ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente; envelhecimento da população entre outros. São principais pontos de atenção para as operadoras de saúde.

Mudança de Cultura para a Redução dos Custos Assistenciais

A realização frequente de exames desnecessários é um dos ofensores dos custos dos planos de saúde. Por não haver um sistema único de consulta ou integração o que ocorre é que alguns médicos acabam pedindo novos exames sem consultar se foi realizado recentemente antes de pedir um novo. O fato acontece desde hemogramas até exames mais complexos, como tomografias e ressonâncias.

Dessa forma, a necessidade de maior controle e agilidade, por parte dos planos de saúde, sobre movimentação e acompanhamento. Sabemos que mudar uma cultura é difícil, mas necessário. Informar e fiscalizar são formas eficazes de fazê-lo. Já falamos aqui no blog sobre a necessidade de mudar a lógica de remuneração. É fundamental que seja centralizado na qualidade e desta forma propiciar desfechos clínicos mais eficientes.

Quanto mais longo o tratamento, maior o custo com exames, mais longa é a permanência no leito e mais oneroso é o processo. Esse custo é alto tanto do ponto de vista financeiro quanto no desgaste do paciente.

Como o dictas pode ajuda a reduzir custos assistenciais?

O dictas trabalha na interpretação dos dados para que o gestor aja de forma estratégica. Afinal, o objetivo de um plano de saúde ao reduzir custos assistenciais não é limitar o acesso de quem realmente precisa, mas sim identificar e eliminar desperdícios que não geram saúde.

Por meio do software é possível obter gráficos e aprofundar análises fundamentais para as operadoras de saúde. Entre eles, podemos citar alguns exemplos:

  • Comparação do número de pedidos de exames por profissional ou paciente;
  • Tempo de permanência média nos leitos para a resolução de determinada doença;
  • Comparação de efetividade de resolução de casos por hospital ou clínica;
  • Utilização fora do padrão de procedimentos — por usuários, prestadores e médicos;
  • Variação de valores contratualizados com a rede prestadora;
  • Usuários que necessitam de exames de medicina preventiva, como as gestantes, por exemplo;  
  • Identificação de pacientes crônicos, como oncológicos, renais crônicos, diabéticos;

Tendo em mãos os padrões comuns ou ideais, é possível identificar pontos fora da curva e aprofundar a análise. Afinal, um comportamento fora do padrão não necessariamente significa má utilização ou fraude.

Vale destacar que as informações abrem caminho para a gestão inteligente dos planos de saúde. Entretanto, é preciso mais do que isso. É necessário contar com agilidade no acesso às informações. Afinal, o timming certo para a tomada de decisões pode fazer toda a diferença no cenário atual.

O dictas, é uma plataforma que utiliza ciência de dados para evidenciar os ofensores dos custos assistenciais que não geram saúde, além de reforçar ações para promoção da saúde. A solução é utilizada tanto por operadoras como por empresas.

Falta de Prevenção e Aumento da Sinistralidade

Até agora falamos sobre como a superutilização do plano pode elevar os custos assistenciais. Essa é uma questão grave, que pode fazer com que a conta do plano de saúde não feche, nem para as operadoras, nem para o usuário. No entanto, outro problema tão grave quanto é a não utilização do serviço na prevenção.

Pacientes crônicos, inseridos em grupos de risco, ou mesmo os saudáveis, precisam realizar exames e procedimentos de rotina para manter a saúde. Pois, é muito mais dispendioso tratar uma doença do que preveni-la. Por isso, não utilizar o plano também pode representar o aumento da sinistralidade no futuro.

No dictas, é possível identificar se a população realiza exames de rotina, quais os grupos de risco estão negligenciando a saúde, quais estão em dia com os exames. A partir dessas informações, campanhas de prevenção e conscientização podem ser realizadas. Essas análises têm sido muito úteis para os planos de saúde, tanto na prestação da assistência quanto na promoção de saúde.

Quer saber como o dictas tem contribuído para evidenciar os ofensores de custo assistenciais que não geram saúde? Basta acessar nosso menu fale com um especialista.

 

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